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遂平县人民政府办公室关于开展城乡居民医疗保险住院费用总额预算工作的通知
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来源：
发布时间：2020-04-08
遂政办〔2020〕14号
各乡镇人民政府、街道办事处，景区和产业集聚区管委会，县政府有关部门：
为加强我县基本医疗保险基金管理，规范定点医疗机构服务行为，保障参保人员基本医疗需求，根据《河南省医疗保障局河南省财政厅关于全面开展城乡居民基本医疗保险基金总额预算管理的指导意见》（豫医保〔2019〕4号）文件和《关于印发<驻马店市基本医疗保险费用实行总额预算下复合式结算管理办法（试行）>的通知》驻人社医疗〔2018〕15号文件，结合我县实际，现就我县开展城乡居民医疗保险住院费用总额预算工作通知如下：
一、指导思想
全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、加强管理、控制费用、合理收治的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，建立分级诊疗制度，切实保障参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
二、目标原则
（一）总额控制，收支平衡。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，严格规范基本医疗保险责任边界，保障参保人员的基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长。积极推进总额预算下的按病种、按人头、按床日、按疾病诊断相关分组等多元复合式医保支付方式改革。
（二）科学合理，公开透明。以定点医疗机构历史医疗费用数据和医疗保险基金预算为基础，综合考虑医疗成本上涨、基金收支情况，合理确定总额预算基金规模。在认真进行资金测算的基础上，建立医保机构和定点医疗机构共同协商的工作机制。
（三）结余奖励，合理超支分担。建立适度的“结余奖励、合理超支分担”的激励约束机制，激发定点医疗机构规范行为、控制成本的内在动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。
（四）综合考核，强化监管。通过总额预算结算办法的实施，全面推开医保智能监控工作，强化对定点医疗机构诊疗行为的监管，有效遏制医疗费用过快增长，更好保障参保人员医疗待遇，不断提高医疗服务水平。
三、主要内容
（一）总额预算
根据我县统筹基金当年筹资情况，按规定预留统筹基金总额15%后，测算当年统筹基金支出情况，根据可使用统筹基金总额，适当调节总额预算基金分配比例。
（二）奖励和分担
在综合考核的基础上，根据统筹基金结余情况，对医疗机构年度统筹基金发生费用超出或低于预算总额的，实行奖励和分担，合理拨付。经综合考核，控制指标正常的定点医疗机构，年度实际补偿资金低于预算总额的，结余部分按一定比例奖励给医疗机构, 剩余部分划归医保基金专户；年度实际补偿资金超出预算总额的，在医保基金结余的情况下超支部分由医保基金按比例给予补偿。
1.具体办法为：
医疗机构年度实际补偿资金低于预算总额的，结余部分可用于年度奖励费用，年度实际奖励费用最高不超过年度总额预算指标的 10%，按以下比例给予奖励：
(1)实际补偿资金控制在预算总额80-100%的，结余部分按70%奖励；
(2)实际补偿资金控制在预算总额70-80%（含80%）的，结余部分按50%奖励；
(3)实际补偿资金控制在预算总额60-70%（含70%）的，结余部分按30%奖励；
(4)实际补偿资金未达到预算总额60%（含60%）的，结余部分不予奖励。
2.医疗机构年度实际补偿资金超出预算总额的，超出部分由医保统筹基金按以下比例分段支付：
(1)超出预算总额10%（含10%）以内部分，支付30%；
(2)超出预算总额10-20%（含20%）部分，支付20%；
(3)超出预算总额20%以上部分不予支付。
（三）支付方式
年度预算总额基金实行“按月预拨、年终结算”的方式支付，预算总额分解到月，每月初按当月预算额的95%预拨医疗机构。根据综合考核结果，年终统筹结算。
（四）考核指标
医保局根据确立医疗机构综合量化指标,一个年度内对定点医疗机构的次均住院费用、自费项目所占比等控制指标，实行量化考核。
四、工作要求
（一）实施范围
将县域内乡级及以上级别的定点医疗机构，纳入总额预算支付制度改革范围。
（二）执行时间
总额预算的执行时间，原则上年初预算总额，月初预拨付周转金，月末清算费用，年度末决算指标。
（三）考核奖惩
按照“月分析、半年调控、年度考核、年终结算”的办法，县医保局对定点医疗机构进行综合考核。严格实行分级诊疗、逐级转诊控制县外转诊，严禁分解住院、向门诊转嫁费用、推诿病人等行为，重点对医疗机构服务指标进行考核。综合指标不达标的按比例核定不合理费用，从定点医疗机构年度决算指标中进行扣减。考核结果作为年终总额结算和确定下年度医疗机构预算总额的依据。经综合考核，主要控制指标达不到规定要求的医疗机构，根据具体情况适当调低统筹基金拨付比例。
(四)监督管理
县医疗保障局加大对医疗机构的监管力度，强化医疗费用监督检查，加强运行分析，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，认真总结经验，及时发现问题，及时研究处理意见。各级医疗机构要认真落实总额预算的各项政策规定，严格执行入出院标准，自觉控制医疗费用不合理上涨，提高医保基金使用效益，促进我县医疗保险事业健康稳定发展。
附件: 1.2020年遂平县城乡居民医保住院费用总额预算表
2.2020年遂平县医保定点医院次均费用指标
2020年4月6日
附件1
|
2020年遂平县城乡居民医保住院费用总额预算表 |
||
|
|
|
单位：万元 |
|
医疗机构 |
级别 |
2020年总额预算 |
|
县人民医院 |
县级 |
4100 |
|
仁安医院 |
县级 |
3800 |
|
县中医院 |
县级 |
1100 |
|
遂平协和医院 |
县级 |
600 |
|
金生脊柱病医院 |
县级 |
200 |
|
遂平大兴牛氏骨伤医院 |
县级 |
9.8 |
|
县第二人民医院 |
乡级 |
1000 |
|
妇幼保健院 |
乡级 |
190 |
|
老城中医院 |
乡级 |
500 |
|
遂平惠康中西医 |
乡级 |
130 |
|
遂平同仁医院 |
乡级 |
20 |
|
遂平康复医院 |
乡级 |
20 |
|
莲花湖社区服务中心 |
乡级 |
25 |
|
瞿阳社区服务中心 |
乡级 |
25 |
|
常庄乡卫生院 |
乡级 |
85.1 |
|
张店卫生院 |
乡级 |
69.3 |
|
和兴乡卫生院 |
乡级 |
87.9 |
|
沈寨乡卫生院 |
乡级 |
113.2 |
|
槐树乡卫生院 |
乡级 |
102.8 |
|
嵖岈山卫生院 |
乡级 |
109.4 |
|
花庄乡卫生院 |
乡级 |
73.2 |
|
阳丰乡卫生院 |
乡级 |
128.4 |
|
凤鸣谷卫生院 |
乡级 |
22.5 |
|
文城乡卫生院 |
乡级 |
113.1 |
|
褚堂乡卫生院 |
乡级 |
38.1 |
|
石寨铺卫生院 |
乡级 |
121.2 |
|
车站镇卫生院 |
乡级 |
81.9 |
|
玉山镇卫生院 |
乡级 |
45.8 |
|
全县合计 |
|
12911.7 |
附件2
|
2020年遂平县医保定点医院次均费用指标 |
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|
|
|
单位：元 |
|
|
医院 |
级别 |
城乡居民医保 |
职工医保 |
|
县人民医院 |
县级 |
4500 |
5000 |
|
仁安医院 |
县级 |
4500 |
5000 |
|
县中医院 |
县级 |
4500 |
5000 |
|
金生脊柱病医院 |
县级 |
3800 |
4500 |
|
遂平大兴牛氏骨伤医院 |
县级 |
3800 |
4500 |
|
遂平协和医院 |
县级 |
4200 |
4500 |
|
县第二人民医院 |
县城乡级 |
3800 |
4000 |
|
县妇幼保健院 |
县城乡级 |
2500 |
3200 |
|
县老城中医院 |
县城乡级 |
2500 |
3200 |
|
遂平惠康中西医结合 |
县城乡级 |
2500 |
3200 |
|
遂平康复医院 |
县城乡级 |
2500 |
3200 |
|
遂平同仁医院 |
县城乡级 |
2500 |
3200 |
|
莲花湖社区服务中心 |
乡级 |
1850 |
2400 |
|
瞿阳社区服务中心 |
乡级 |
1850 |
2400 |
|
常庄乡卫生院 |
乡级 |
1850 |
2400 |
|
张店卫生院 |
乡级 |
1850 |
2400 |
|
和兴乡卫生院 |
乡级 |
1850 |
2400 |
|
沈寨乡卫生院 |
乡级 |
1850 |
2400 |
|
槐树乡卫生院 |
乡级 |
1850 |
2400 |
|
嵖岈山镇卫生院 |
乡级 |
1850 |
2400 |
|
花庄乡卫生院 |
乡级 |
1850 |
2400 |
|
阳丰乡卫生院 |
乡级 |
1850 |
2400 |
|
凤鸣谷卫生院 |
乡级 |
1850 |
2400 |
|
文城乡卫生院 |
乡级 |
1850 |
2400 |
|
褚堂乡卫生院 |
乡级 |
1850 |
2400 |
|
石寨铺镇卫生院 |
乡级 |
1850 |
2400 |
|
车站镇卫生院 |
乡级 |
1850 |
2400 |
|
玉山镇卫生院 |
乡级 |
1850 |
2400 |
