一、《实施方案》出台的背景

2020年6月30日，国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），对推进医保基金监管制度体系改革进行全面部署，要求各地各部门协调推进医保基金监管制度体系改革，推进综合监管结果协同运用。为实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化工作目标，结合我县实际，出台了《遂平县推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案（暂行）》。

二、《实施方案》出台的意义

通过建立健全医保基金制度体系，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我县医疗保障制度健康持续发展。

三、《实施方案》的指导思想和发展目标

《实施方案》的指导思想：以习近平新时代中国特色社会主

义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，认真落实党中央、国务院关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的决策部署。发展目标：到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

四、《实施方案》出台的重点任务

一是建立健全监督检查制度。建立和完善多形式检查制度，建立部门联动机制，形成监管合力。引入第三方力量参与医保基金监管。二是加强建立智能监控制度。构建全县医疗保障智能监控信息系统，加强大数据应用，推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。三是完善举报奖励制度。依照相关规定对举报人予以奖励，促进群众和社会各方积极参与监督。四是推进信用体系建设。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作。五是建立综合监管制度。建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推进信息共享和互联互通，建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。六是完善社会监督制度。建立信息披露制度和医保基金社会监督员制度。邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作。发布打击欺诈骗保成果及典型案件。

五、《实施方案》实施的保障措施

一是强化医保基金监管法治及规范保障。贯彻落实国家、省、市医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。出台并落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理。二是加强医保基金监督能力保障。加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系。建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。三是加大对欺诈骗保行为惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。四是统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革，建立医疗保障待遇清单管理制度。强化统筹地区监管职责，优化基金监管工作基础。五是协同推进医药服务体系改革。规范诊疗行为，规范推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。

相关文件：遂平县人民政府办公室关于印发《遂平县推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案（暂行）》的通知