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遂平县人民政府办公室关于开展紧密型医共体医保基金总额预算工作的通知
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来源：
发布时间：2021-11-17
遂政办〔2021〕37号
各乡镇人民政府、街道办事处，景区和产业集聚区管委会，县政府有关部门：
为深入开展分级诊疗制度建设、充分发挥医疗卫生资源的整体效益，全面推进我县紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称医共体）医保基金总额预算工作，进一步规范定点医疗机构医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，切实保障参保人员基本医疗需要，根据上级医保部门有关工作要求和《遂平县人民政府办公室关于印发遂平县紧密型医共体建设方实施方案的通知》（遂政办〔2020〕48号）文件精神，结合我县实际，现就我县开展紧密型医共体医保基金总额预算工作通知如下：
一、基本原则
县医保部门对医共体实行医保基金总额预算管理。建立结余留用、超支不补的激励约束机制。以县域内城乡居民基本医保当年筹资总额为基数，预留一定比例的风险调剂金、质量保证金和大病保险等资金后，按医共体覆盖参保居民数量，结合近1-3年医疗服务提供情况和医保基金支付情况确定医共体年预算额度，由医保经办机构按月拨付给医共体牵头医疗机构，实行年初预算、按月预付、季度评估、年终清算。医共体牵头医疗机构做好与医共体所属医疗机构之间和县域内其他医共体之间的医保基金结算审核工作。县级医保部门定期加强对辖区医共体医保基金的监督管理，确保医共体医疗服务水平和质量不降低。同时，进一步发挥医保基金的经济杠杆作用，对不同医疗机构实施差别化补偿，完善门诊统筹，合理拉开基本医疗机构、县级医院和城市大医院间报销水平差距，增强群众在基层看病就医的吸引力，引导参保患者有序就诊。
二、工作目标
对遂平县第一、第二、第三医共体实行医保基金总额预算。通过紧密型医共体医保基金总额预算管理，力争县域医疗卫生服务能力得到明显提升，医保基金得到有效利用，居民医药费用负担得到合理控制，有序就医格局基本形成；力争县域内就诊率达到90%、县域内基层就诊率达到65%左右。
三、工作要求
（一）实施范围。遂平县第一医疗健康服务集团由县人民医院牵头，负责与县第二人民医院、县保健院、沈寨卫生院、槐树卫生院、玉山卫生院、嵖岈山卫生院、阳丰卫生院、花庄卫生院、文城卫生院、凤呜谷卫生院、褚堂卫生院、和兴卫生院、灈阳社区卫生服务中心及其辖区村卫生室建立紧密型医共体合作关系。
遂平县第二医疗健康服务集团由遂平县中医院牵头，负责与常庄卫生院、张店卫生院、石寨铺卫生院、车站卫生院、莲花湖社区卫生服务中心、遂平金生强直骨病医院、遂平大兴牛氏骨伤医院及辖区内村卫生室建立紧密型医共体合作关系。
遂平县第三医疗健康服务集团由遂平仁安医院牵头，负责与遂平惠康中西医结合医院、遂平同康医院、遂平康复医院建立紧密型医共体合作关系。
（二）确定总额预算指标。住院总额预算指标以医共体定点医疗机构历史医疗费用数据为基础，结合医共体申报医保基金预算额度，根据医保基金承受能力，将年度医保基金收入总额扣除风险调剂金、异地就医等费用和质量保证金后，确定医保基金向统筹区域内医共体支付的年度总额预算指标，形成年度可分配额度。门诊统筹预算资金包含门诊慢性病、门诊重特大疾病、两病、一般诊疗费等，分配预算时参考辖区参保人数的完成情况，上年度门诊发生额度，次均费用等指标进行分配。
（三）支付方式。年度总额预算实行“按月拨付、年终结算”的方式支付，预算总额分解到月，每月初按当月预算额的95%拨付医共体。根据综合考核结果，年终统筹结算。积极推进按病种付费、DRG付费等支付方式改革。
（四）推进信息共建共享。加强信息化建设、整合现有医疗卫生信息系统，实现县乡村三级医疗、公共卫生、预防保健、基本医疗保险、签约服务、分级诊疗等信息互联互通。做好基本公共卫生服务、健康扶贫等工作。
（五）建立有序就医格局。各医共体要建立完善医共体内部、医共体之间和县域向外转诊管理办法，明确医共体内县、乡两级疾病分级诊疗目录，畅通县级医疗机构与基层医疗卫生机构（家庭医生签约服务团队）之间的双向转诊通道，让转诊患者受到连续、快捷、优质的医疗服务，逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。
（六）考核奖惩。医保部门建立完善考核评价制度，对医共体综合量化考核指标,将次均费用、床日费用、参保人员满意度、投诉举报情况及日常工作完成情况等纳入考核指标体系，实行量化考核。考核结果与预分额度确定、质量保证金返还等挂钩。严格实行分级诊疗、逐级转诊控制县外转诊，严禁分解住院、推诿病人等行为，重点对医共体服务指标进行考核。综合指标不达标的按比例核定不合理费用，从医共体年度决算指标中进行扣减。考核结果作为年终总额结算和确定下年度医共体预算总额的依据。经综合考核，主要控制指标达不到规定要求的医共体，根据具体情况适当调低统筹基金拨付比例。
(七)监督管理。县医保部门加大对医共体的监管力度，逐步建立完善医保智能监控系统，明确监测指标，对医共体实时监管，强化基金风险管理，严厉打击欺诈骗保行为，促进我县医疗保障工作健康稳定发展。
附件： 2021年遂平县紧密型医共体医保基金分配表
2021年11月15日
附 件
|
2021年遂平县紧密型医共体医保基金分配表 |
|||||||||
|
第一医共体 |
|
|
|
单位：万元 |
|||||
|
序号 |
医共体 |
分管医院 |
级别 |
住院 |
门诊（慢性病、两病）（含去年节余部分） |
乡级一般诊疗费 |
门诊（含去年节余部分） |
村级一般诊疗费 |
合计 |
|
1 |
第一医疗健康服务集体 |
县人民医院 |
县级 |
4190.00 |
600.00 |
|
|
|
4790.00 |
|
2 |
县第二人民医院 |
县城乡级 |
1000.00 |
100.00 |
|
|
|
1100.00 |
|
|
3 |
妇幼保健院 |
县城乡级 |
200.00 |
200.00 |
|
|
|
400.00 |
|
|
4 |
灈阳社区服务中心 |
乡级 |
10.00 |
10.00 |
5.00 |
15.14 |
4.47 |
44.62 |
|
|
5 |
和兴乡卫生院 |
乡级 |
90.00 |
100.00 |
22.00 |
95.66 |
28.26 |
335.93 |
|
|
6 |
沈寨乡卫生院 |
乡级 |
120.00 |
185.00 |
27.00 |
107.95 |
31.89 |
471.84 |
|
|
7 |
槐树乡卫生院 |
乡级 |
105.00 |
120.00 |
23.00 |
64.55 |
19.07 |
331.63 |
|
|
8 |
嵖岈山卫生院 |
乡级 |
100.00 |
90.00 |
20.00 |
64.00 |
18.91 |
292.90 |
|
|
9 |
花庄乡卫生院 |
乡级 |
80.00 |
60.00 |
20.00 |
55.95 |
16.53 |
232.48 |
|
|
10 |
阳丰乡卫生院 |
乡级 |
135.00 |
115.00 |
23.00 |
79.64 |
23.53 |
376.16 |
|
|
11 |
凤鸣谷卫生院 |
乡级 |
25.00 |
60.00 |
15.00 |
11.87 |
3.51 |
115.38 |
|
|
12 |
文城乡卫生院 |
乡级 |
120.00 |
130.00 |
26.00 |
64.90 |
19.17 |
360.07 |
|
|
13 |
褚堂乡卫生院 |
乡级 |
40.00 |
60.00 |
20.00 |
48.88 |
14.44 |
183.32 |
|
|
14 |
玉山镇卫生院 |
乡级 |
50.00 |
85.00 |
20.00 |
62.07 |
18.34 |
235.41 |
|
|
15 |
合计 |
|
6265.00 |
1915.00 |
221.00 |
670.61 |
198.14 |
9269.75 |
|
|
|
|||||||||
|
第二医共体 |
|
|
|
单位：万元 |
|||||
|
序号 |
医共体 |
分管医院 |
级别 |
住院 |
门诊（慢性病、两病）（含去年节余部分） |
乡级一般诊疗费 |
门诊（含去年节余部分） |
村级一般诊疗费 |
合计 |
|
1 |
第二医疗健康服务集体 |
县中医院 |
县级 |
1170.00 |
260.00 |
|
|
|
1430.00 |
|
2 |
金生脊柱病医院 |
县级 |
210.00 |
0.00 |
|
|
|
210.00 |
|
|
3 |
遂平大兴牛氏骨伤医院 |
县级 |
20.00 |
0.00 |
|
|
|
20.00 |
|
|
4 |
老城中医院 |
县城乡级 |
500.00 |
220.00 |
|
|
|
720.00 |
|
|
5 |
莲花湖社区服务中心 |
乡级 |
10.00 |
60.00 |
20.00 |
11.83 |
3.50 |
105.33 |
|
|
6 |
常庄乡卫生院 |
乡级 |
80.00 |
145.00 |
25.00 |
97.68 |
28.86 |
376.53 |
|
|
7 |
张店卫生院 |
乡级 |
70.00 |
85.00 |
20.00 |
44.64 |
13.19 |
232.84 |
|
|
8 |
石寨铺卫生院 |
乡级 |
125.00 |
125.00 |
23.00 |
56.75 |
16.77 |
346.52 |
|
|
9 |
车站镇卫生院 |
乡级 |
85.00 |
100.00 |
21.00 |
65.30 |
19.29 |
290.59 |
|
|
10 |
合计 |
|
2270.00 |
995.00 |
109.00 |
276.21 |
81.61 |
3731.81 |
|
|
2021年遂平县紧密型医共体医保基金分配表 |
|||||||||
|
第三医共体 |
|
|
|
单位：万元 |
|||||
|
序号 |
医共体 |
分管医院 |
级别 |
住院 |
门诊（慢性病、两病）（含去年节余部分） |
乡级一般诊疗费 |
门诊（含去年节余部分） |
村级一般诊疗费 |
合计 |
|
1 |
第三医疗健康服务集体 |
仁安医院 |
县级 |
3870.00 |
510.00 |
|
|
|
4380.00 |
|
2 |
遂平惠康中西医 |
县城乡级 |
150.00 |
100.00 |
|
|
|
250.00 |
|
|
3 |
遂平同康医院 |
县城乡级 |
30.00 |
0.00 |
|
|
|
30.00 |
|
|
4 |
遂平康复医院 |
县城乡级 |
40.00 |
50.00 |
|
|
|
90.00 |
|
|
5 |
合计 |
|
4090.00 |
660.00 |
|
|
|
4750.00 |
|
