今年以来，我委通过组织专家对全县医疗机构开展医疗质量安全检查和感控专项检查，以及群众反映线索排查，发现部分医疗机构内部管理松懈，医疗质量安全意识淡漠，存在医疗安全隐患。为贯彻落实《医疗质量管理办法》,进一步提高医疗质量， 防范医疗安全风险，切实维护人民群众身体健康和生命安全，现就进一步加强医疗质量安全管理和风险防范工作提出如下要求，请认真贯彻执行。

一、充分提高认识，落实主体责任

医疗质量和医疗安全是医疗管理的核心，各医疗机构要高度重视医疗质量和医疗安全工作，始终保持高度警惕，切实增强责任感与紧迫感。各医疗机构要成立本院医疗质量安全管理领导小组，明确机构主要负责人是医疗安全工作的第一责任人，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部监督管理，形成主要领导亲自抓、分管领导具体抓、专门机构和人员层层抓落实的工作机制。临床、医技、后勤等各个科室的科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，全权负责科室医疗质量与安全，要将责任分工落实到每一个人，形成人人重视医疗安全，人人落实医疗安全的良好局面。各单位要定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，对重点部门及问题进行检查及现场协调处理，每季度院长要主持召开1次医、护、药、技、后勤等部门座谈会，加强部门协作，提高工作 效率；每月不得少于1次处方点评和公示；总值班人员每天必须对各科室值班情况进行巡查，检查交接班制度落实情况、危急重病人诊治情况、医技科室值班落实情况、并落实值班记录签字制度，严禁排班不在岗情况发生。

二、 加强制度建设，构建管理体系

一是严格落实资格准入。各单位要按照《医疗机构管理条例》、《医师法》、《护士条例》等法律法规要求，进一步 加强医务人员执业管理，强化依法执业意识，规范执业行为。要严格把控人员资质和资格的准入，如执业医师资格、护士资格、大型仪器设备上岗证等。各类卫生技术人员开展诊疗活动必须依法取得执业资质。医师要严格按照执业地点、执业类别、执业范围开展诊疗活动，严禁跨类别、超范围执业，严禁使用非卫生技术人员从事医疗活动。未取得相应资质或资格的人员，必须在有相应资质或资格的人员指导下开展医疗工作，严禁独立执业。

二是加强医疗技术临床应用和手术分级管理。根据《医疗技 术临床应用管理办法》和河南省卫生健康委《关于进一步加强医 疗技术临床应用监管工作的通知》(豫卫医〔2019〕21号)文件要求，主动做好限制类医疗技术备案工作，不符合要求或不按照规定备案的，不得继续开展该项医疗技术。各单位应建立医务人员资质和医疗技术准入制度，定期组织资质核查，严格落实资格准入，切实把住医疗安全质量的源头。

三是严格执行核心制度和诊疗规范。各医疗卫生机构要严格按照《医疗质量管理办法》以及创建“平安医院”工作要求，制订完善医疗安全管理制度和持续改进工作方案，持续开展医疗质量和安全评价，不断提高医疗安全管理水平。严格执行首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等18项医疗质量安全核心制度。医务人员遵循临床诊疗指南、临床技术操作规程、行业标准和临床路径等开展诊疗工作，做到合理检查、合理用药、合理治疗，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。

四是强化医务人员培训。各医疗机构要强化“三基三严”训练，组织全体医护人员对医疗质量管理办法、18项核心制度要点进行培训和学习，每季度要开展不少于1次的全员医疗质量安全培训和教育，开展临床医疗、护理、 医技和后勤岗位专业技术人员的岗位练兵活动，特别是要加强心肺复苏等急救知识和操作技能的培训，做到人人熟悉医疗卫生法 律法规和规章制度，人人掌握岗位基本理论、基础知识、基本技能，人人做到严格要求、严谨态度、严肃作风，注重医患沟通、防范医疗风险，自觉做到依法行医、规范服务。

五是加强院前急救管理。各医疗机构严格按照《院前医疗急救管理办法》要求，加强院前急救队伍建设，合理配置院前急救所需医护人员，急诊急救医护人员应当按照有关法律法规规定取得相应执业资格证书，做到“反应快速、服务优良、技术精湛、安全有效”，满足广大居民的急救需求。120急救指挥中心要加强对各医疗机构救护车辆的管理，发挥救护车在院前急救、突发公共卫生事件现场急救方面的职能，救护车应按照要求配置抢救设备、急救药品，并处于备用应急状态。定期做好急救车辆养护，随时接受急救任务，安全出诊，保障在救援过程中发挥最大救护效能。各医院对救护车严格管理，明确使用范围，不得改装或挪做他用，不得承包、租赁给其他单位和个人使用的情况，不得出现院外车辆挂靠等情况。

三、突出重点环节，确保医疗安全

一是对妇产科、外科、儿科、血液透析室、手术室、供应室等医疗风险较高的科室要加大规范管理力度，主动查找安全隐患，不断整改提高。

二是突出围手术期安全管理、手术分级管理、医疗技术准入、关键流程的患者识别措施、危急值报告、实验室安全管理、辅助科室病人抢救、抗菌药物合理应用和突发事件应急处置等重点环节，加强质量检查和考核奖惩。

三是落实临床一线护士人力配置，使其达到省卫健委规定的基本配置要求；加强后勤支持系统建设，减少护理人员从事非护理时间，保证护士上班时间基本不离开病房。护士要严格执行分级护理管理规定，把主要精力放在巡视病情上，保证基础护理和专科护理质量。

四是认真贯彻落实新生儿科、供应室、手术室、血透室、内镜室等医院感染管理规范，重点加强对医院感染重点部门、重点环节的监控、管理和检查，针对发现的问题采取积极有效的干预措施。加强对医务人员的培训，提高医院感染管理措施的依从性。严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，最大限度地减少医院感染的发生。

五是进一步健全药事管理制度和药事管理组织，完善处方点评制度，规范临床用药行为，推动药物的临床合理应用；要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告和处置工作。

六是加强病历质量管理。按照《医疗纠纷预防和处理条例》和《病历书写规范》的要求，加强病历质量管理，建立并实施病历全程质量监控、评价、反馈制度，配备专(兼)职人员负责病历质量管理工作，保证病历书写客观、真实、准确、及时、完整。

七是完善医疗纠纷调处机制，积极构建和谐医患关系。各医疗机构要组织医务人员认真学习国务院《医疗纠纷预防和处理条例》,制定完善本单位《重大医疗纠纷事件危急处置预案》,建立医疗事件预防、报告、处置制度，进一步完善医患定期沟通制度、分级预警和投诉处理制度、医疗服务信息公开制度、医患沟通评价制度、医疗安全事件报告制度和应急处置机制。加强医患沟通，增进患方对医院的信任和对医务人员的理解，引导他们正确对待疾病，正确理解健康，主动配合治疗、护理，有效防范和及时化解医患矛盾纠纷。

四、 加强组织领导，明确管理责任

一是各单位要切实加强对医疗质量安全管理工作的组织领导，层层落实责任，确保医疗质量安全和风险防范工作的各项措施落到实处。

二是县直各医疗机构、各乡镇卫生院、社区卫生服务中心、各民营医疗机构要立即召开专题会议，开展动员部署，及时将本通知有关要求传达到本单位各科室及全体医务人员，同时，要结合本单位实际，制定出台相关措施，并认真贯彻执行。

三是各乡镇卫生院、社区卫生服务中心要督促辖区内村卫生室、个体私立诊所落实有关要求。村卫生室、诊所发生医疗事故的，所在乡镇卫生院、社区卫生服务中心年度综合目标考核实行“ 一票否决”。

四是根据《医疗质量管理办法》,各单位建立和落实严格的医疗与服务质量责任追究制度，按照有关程序(职工代表大会)制定包括开除、辞退在内的单位内部责任追究具体办法，确保医务人员时刻绷紧质量之弦，主动提高医疗服务水平，最大限度地预防和减少医疗缺陷的发生。对发生重大或特大医疗质量安全事件、存在严重医疗 质量安全隐患或医疗质量检查发现的问题未按要求整改的，将对单位主要负责人进行约谈，造成严重后果的，按照有关规定对相关责任人给予严肃处理。

遂平县卫健体委

2023年8月28日